Phẫu thuật giảm béo

1.Tổng quan về thừa cân béo phì

Thừa cân béo phì được định nghĩa là tình trạng tích tụ mỡ bất thường hoặc quá mức có thể gây hại cho sức khỏe.

Đối với người lớn, theo WHO, thừa cân khi chỉ số BMI – tính bằng kilôgam chia cho bình phương chiều cao tính bằng mét (kg / m2) ≥ 25; và béo phì khi chỉ số BMI ≥ 30. Với các nước châu Á người được coi là thừa cân nếu BMI ≥ 23 và người được coi là béo phì khi BMI ≥ 24.9.

Trên thế giới hiện nay có 2,1 tỷ người bị thừa cân và béo phì, chiếm trên 30% dân số, con số này vào năm 2030 sẽ vào khoảng 50%. Ở Việt Nam, tỉ lệ thừa cân, béo phì có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở khu vực thành phố. Theo kết quả Tổng điều tra dinh dưỡng toàn quốc 2019 – 2020, tỉ lệ trẻ em thừa cân, béo phì tăng gấp 2,2 lần, từ 8,5% năm 2010 lên 19,0% năm 2020.

Nguyên nhân cơ bản của béo phì và thừa cân là sự mất cân bằng năng lượng giữa lượng calo ăn vào và lượng calo tiêu thụ.

Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ chính đối với các bệnh không lây nhiễm như: bệnh tim mạch (chủ yếu là bệnh tim và đột quỵ) – là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, bệnh tiểu đường, rối loạn cơ xương (đặc biệt là thoái hóa khớp – gây tàn phế rất cao), một số bệnh ung thư… dẫn đến tử vong sớm. Ngoài ra thừa cân béo phì còn liên quan đến các vấn đề phân biệt đối xử trong xã hội và cơ hội học tập, làm việc.

Béo phì gây một gánh nặng lớn không những cho bản thân người bệnh mà còn lên nền kinh tế của các quốc gia và của từng gia đình. Chi phí hàng năm của toàn thế giới cho việc điều trị béo phì và các hậu quả của nó lên tới 2000 tỷ đô la chiếm 2,8% GDP toàn cầu.

Thừa cân và béo phì, cũng như các bệnh không lây nhiễm liên quan, phần lớn có thể phòng ngừa được. Khi đã xuất hiện tình trạng thừa cân béo phì, việc giảm cân đúng cách là một quá trình lâu dài, khó khăn, cần kết hợp nhiều phương pháp: chế độ ăn uống, thuốc, tập luyện và cuối cùng là phẫu thuật.

2. Phẫu thuật trong điều trị thừa cân béo phì

Phẫu thuật giảm béo là một trong những phẫu thuật có tốc độ tăng trưởng nhanh nhất trên thế giới, từ năm 1993 đến 2016 tại Hoa Kỳ, gần 2 triệu ca phẫu thuật giảm béo đã được thực hiện. Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ đã giảm từ 11,7 và 1% (1998) xuống 1,4 và 0,04% (2016).

2.1 Chỉ định phẫu thuật béo phì

Người béo phì được chỉ định mổ khi:

– Chỉ số BMI cao, với các nước châu Á là ≥ 35, hoặc ≥ 32 với bệnh kèm theo liên quan béo phì, hoặc ≥ 27,5 với bệnh đái tháo đường týp II khó kiểm soát.

– Không giảm cân hiệu quả với những phương pháp khác, có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng.

Giảm cân trước mổ thường được áp dụng trong quá trình điều trị trước phẫu thuật, việc này làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện. Cần thực hiện giảm cân trước mổ 1 tháng, trong khoảng thời gian này, bệnh nhân sẽ thực hiện chế độ ăn và tập luyện theo hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng để đạt mức độ giảm cân trước phẫu thuật khoảng 10% – mức cho hiệu quả rõ rệt đến kết quả hậu phẫu.

2.2 Các phương pháp phẫu thuật béo phì

Phẫu thuật gây giảm cân thông qua hai cơ chế cơ bản: hạn chế hấp thu và khống chế thể tích (chứa thức ăn ở dạ dày). Phẫu thuật giảm cân qua cơ chế thần kinh còn tác động vào việc điều chỉnh cân bằng năng lượng và kiểm soát cơn đói. Sau phẫu thuật, việc giảm cân thường có hiệu quả rõ rệt, các bệnh phối hợp: đái tháo đường, tăng mỡ máu, gan nhiễm mỡ, cao huyết áp, bệnh lý mạch vành, suy tim… cũng cải thiện đáng kể. Có nhiều phương pháp phẫu thuật, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng.

Các phẫu thuật đang thực hiện phổ biến hiện nay:

Cắt dạ dày tạo ống đứng – sleeve gastrectomy (SG)

 Dạ dày được cắt bỏ phần lớn theo chiều dọc để phần dạ dày còn lại có dạng ống, là phẫu thuật giảm cân được thực hiện phổ biến nhất. SG không chỉ làm giảm cân theo cơ chế cơ học mà còn có thay đổi nội tiết tố, ví dụ như giảm grelin và tăng GLP-1, PYY gây giảm cảm giác đói, đồng thời cải thiện tình trạng kháng insulin và hỗ trợ kiểm soát đường huyết. SG dễ thực hiện vì không có miệng nối; an toàn vì giảm nguy cơ thoát vị nội và kém hấp thu protein, khoáng chất.

Sau hai năm, mức giảm trọng lượng thừa dự kiến  khoảng 60%.

Nối tắt dạ dày ruột quai Y (Roux-en-Y gastric bypass – RYGB) cũng là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất (65% năm 2003, 47% năm 2011), sau 2 năm có thể giảm tới 70% trọng lượng thừa.

RYGB đặc trưng bởi việc cắt tạo một túi nhỏ (dưới 30 mL) ở phần gần dạ dày, ruột non được cắt ở khoảng cách từ 50 đến 150 cm từ góc tá – hỗng tràng để vận chuyển dịch mật, tụy, dạ dày. Túi dạ dày nối với một đoạn ruột non có chiều dài từ 75 đến 150 cm tính để chuyển thức ăn. Túi dạ dày nhỏ và lỗ thông hẹp giúp hạn chế lượng calo nạp vào, trong khi quá trình tiêu hóa và hấp thụ chất dinh dưỡng chủ yếu diễn ra trong đoạn ruột ngắn nơi thức ăn gặp dịch tiêu hóa (dịch mật, tụy, dạ dày) do đó hạn chế hấp thu.

Cơ chế giảm cân RYGB cũng là cơ chế hỗn hợp, bao gồm cả cơ chế thần kinh, được chứng minh dài hạn hiệu quả hơn so với phẫu thuật khống chế thể tích đơn thuần.

• Các kĩ thuật ít phổ biến hơn: Vì nhiều lí do: hiệu quả giảm cân thấp, tăng cân tái phát, nhiều biến chứng sau mổ, kĩ thuật phức tạp… mà một số kĩ thuật ít phổ biến, hoặc chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt như: Phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày – Laparoscopic adjustable gastric banding — (LAGB), phân lưu mật tụy kết hợp với chuyển dòng tá tràng: Biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD/DS), nối tắt tá hồi tràng một miệng nối kết hợp tạo hình dạ dày ống đứng – Single_anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S), đặt bóng trong dạ dày – intragastric balloon (IGB)
• Các kĩ thuật không còn được thực hiện: hoặc do giảm cân không đạt mức mong muốn bền vững, hoặc do tỷ lệ biến chứng, mổ lại cao: nối tắt hỗng – hồi tràng, Jejunoileal bypass – (JIB), phẫu thuật tạo hình dọc kết hợp đai dạ dày, vertical banded gastroplasty (VBG).
• Các kĩ thuật đang được đánh giá hiệu quả: Một số kĩ thuật còn chưa được thống nhất hoặc chưa được công nhận rộng rãi, đang trong quá trình đánh giá hiệu quả: Nối tắt dạ dày một miệng nối – One_anastomosis gastric bypass (OAGB), Liệu pháp hút – Aspiration therapy, nội soi ống mềm tạo hình dạ dày ống đứng – Endoscopic sleeve gastroplasty (ESG), nội soi ống mềm đặt dụng cụ nối tắt dạ dày ruột – Endoscopic gastrointestinal bypass devices (EGIBD) (EndoBarrier, ValenTx), phẫu thuật nội soi khâu gấp nếp dạ dày, laparoscopic gastric plication (LGP), nút động mạch dạ dày, Bariatric arterial embolization, phẫu thuật nội soi đặt clip tạo hình dạ dày – Laparoscopic Clip Gastroplasty with the BariClip, phong tỏa thần kinh phế vị – Vagal blockade.

Việc tồn tại nhiều biện pháp kĩ thuật, phẫu thuật giảm béo chứng tỏ chưa có phương pháp hoàn hảo, việc lựa chọn phẫu thuật nào phụ thuộc nhiều yếu tố song dù chọn phương pháp nào, giảm cân cũng là một quá trình lâu dài, đòi hỏi sự tuân thủ, sự kiên trì và ý chí, quyết tâm của người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Viện Dinh dưỡng. Dinh dưỡng lâm sàng. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2019.
2. Tremmel M, Gerdtham UG, Nilsson PM, Saha S. Economic Burden of Obesity: A Systematic Literature Review. International journal of environmental research and public health. 2017;14(4).
3. Robert B Lim, MD, FACS, FASMBS. Bariatric procedures for the management of severe obesity: Descriptions. https://www.uptodate.com/contents/bariatric-procedures-for-the-management-of-severe-obesity-escriptions/print?source=history
4. KJ Neff, T Olbers and CW le Roux. Open AccessBariatric surgery: the challenges with candidateselection, individualizing treatment and clinicaloutcomes. BMC Medicine 2013, 11:8