- Sinh lý bệnh tim mạch xơ vữa trong bệnh ĐTĐ typ 2
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là một quá trình viêm mạn tính lan tỏa toàn bộ thành động mạch dẫn đến các mảng xơ vữa xâm lấn vào lòng động mạch, gây ra các biến chứng nặng nề, thậm chí tử vong. Đái tháo đường (ĐTĐ) và XVĐM có mối liên kết chặt chẽ thông qua một số yếu tố sinh bệnh như rối loạn lipid máu, tăng đường huyết, stress oxy hóa, tăng phản ứng viêm và kháng insulin. Các yếu tố trên làm tăng tạo các gốc tự do, giảm hoạt tính các chất chống oxy hóa, tăng hình thành các sản phẩm tận AGE (advanced glycation end – products), tăng hoạt hóa Protein kinase C, do đó làm rối loạn chức năng nội mạc, tế bào cơ trơn và tiểu cầu. Hậu quả là gia tăng phản ứng viêm, tăng co mạch và tăng tạo huyết khối, dẫn đến tạo mảng xơ vữa và huyết khối trong lòng động mạch.
2. Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa của bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ đều cho thấy có tăng nguy cơ và xuất hiện cũng như tiến triển dần của XVĐM ở các mức độ và XVĐM là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân ĐTĐ. XVĐM có thể xuất hiện ở ở mọi cơ quan, thường không có biểu hiện gì cho đến khi mạch máu bị hẹp nặng gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng chảy gây những biến cố cấp tính như tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim, tắc động mạch cảnh, mạch não gây nhồi máu não, hẹp tắc động mạch thận dẫn đến suy thận, hẹp tắc động mạch ngoại vi dẫn đến hoại tử chi.
Theo ESC (Hội tim mạch châu Âu) và EAC (Hội xơ vữa động mạch châu ÂU) 2019 phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như sau:
+ Nguy cơ rất cao: người bệnh ĐTĐ typ 1 khởi phát sớm > 20 năm hoặc thang điểm SCORE ≥ 10%.
+ Nguy cơ cao: người bệnh ĐTĐ không kèm theo cơ quan đích, thời gian bị bệnh >10 năm hoặc kèm theo các yếu tố nguy cơ khác, thang điểm SCORE ≥ 5% và <10%.
+ Nguy cơ trung bình: người bệnh ĐTĐ trẻ (ĐTĐ typ 1 < 35 tuổi, ĐTĐ typ 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh < 10 năm và không có các yếu tố nguy cơ chính khác, hoặc thang điểm SCORE ≥ 1% và <5%.
3. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ typ 2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa
Các nghiên cứu lớn trên thế giới ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (UKPDS, Advance, Accord…) đều chứng minh kiểm soát đường huyết sớm và tích cực ở người bệnh ĐTĐ typ 2 giúp giảm tỷ lệ biến cố nhồi máu cơ tim và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu sau 10 năm, nhóm người bệnh ĐTĐ typ 2 được can thiệp điều trị sớm và tích cực vẫn tiếp tục mag lại hiệu quả giảm biến chứng nhồi máu cơ tim và tử vong liên quan ĐTĐ. Kiểm soát đường huyết tốt giảm được 1% HbA1C giúp giảm 43% xuất hiện đoạn chi hoặc bệnh mạch máu ngoại biên gây tử vong, giảm 14% nhồi máu cơ tim và 12% đột quỵ.
Vì vậy, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2021 đồng thuận đưa ra mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ gồm: đường huyết lúc đói 4,4 – 7,2 mmol/L, đường huyết sau ăn < 10 mmol/L và HbA1C < 7%. Tuy nhiên mục tiêu này có thể thay đổi tùy cá thể người bệnh. Các người bệnh có bệnh lý xơ vữa động mạch gây ra biến cố tim mạch là một trong những yếu tố cần đánh giá để nới lỏng mục tiêu kiểm soát đường huyết.
4. Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ typ 2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa
Các thuốc điều trị ĐTĐ, bên cạnh mục đích kiểm soát tốt đường huyết còn phải đánh giá ảnh hưởng tới tim mạch. Các thuốc kinh điển như Metformin, Sulfonylurea, Thiazodinedion, ức chế DPP-4 đều đã có các nghiên cứu chứng minh tính an toàn với tim mạch, được đưa vào các khuyến cáo điều trị ĐTĐ trong nhiều năm qua. Các khuyến cáo điều trị ĐTĐ đều nhằm hướng tới phòng ngừa và điều trị các biến chứng tim mạch do ĐTĐ. Hiện nay, có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ mới cũng đã được chứng minh an toàn và có lợi ích bảo vệ tim mạch, đặc biệt là các biến cố tim mạch chính như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ.
Khuyến cáo mới nhất năm 2021 ADA công nhận 2 nhóm thuốc vận GLP1 (GLP-1RAs) và ức chế SGLT2 (SGLT2i) có lợi ích bảo vệ tim mạch độc lập với hiệu quả kiểm soát đường huyết.
Đối với các người bệnh đã có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc có nguy cơ cao bệnh tim mạch xơ vữa (người bệnh >55 tuổi, có xơ vữa mạch vành, mạch cảnh, mạch chi dưới, hoặc phì đại thất trái) , nhóm thuốc ức chế SGLT-2 hoặc đồng vận GLP-1 được khuyến cáo như một yếu tố tăng cường giảm đường huyết độc lập với giảm HbA1C, độc lập với việc sử dụng Metformin tùy trên người bệnh cụ thể. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng báo cáo giảm đáng kể các biến cố tim mạch ở người bệnh ĐTĐ typ 2 điều trị bằng thuốc ức chế SGLT-2 (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) hoặc thuốc đồng vận GLP-1 (liraglutide, semaglutide, dulaglutide). Các đối tượng được ghi nhận vào nghiên cứu là các người bệnh có các bệnh lý tim mạch sử dụng empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutide và semaglutide có A1C ≥ 6,5% và hơn 70% đang dùng metformin lúc ban đầu. Với nhóm đồng vận GLP-1, các thuốc có bằng chứng mạnh mẽ trong việc ngăn ngừa và giảm biến cố tim mạch lần lượt là: liraglutide –> semaglutide –> exenetide, với nhóm ức chế SGLT-2, lần lượt là: empaglifozin –> dapagliflozin. Do đó, một phần mở rộng thực tế của những kết quả thực hành lâm sàng là sử dụng ưu tiên thuốc ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và có các bệnh động mạch xơ vữa hoặc có nguy cơ với bệnh động mạch xơ vữa. Khuyến cáo cũng cho phép kết hợp một trong các chất ức chế SGLT-2 với đồng vận GLP-1 đã được chứng minh là có lợi cho bệnh tim mạch.
Nếu không đạt được mục tiêu HbA1C hoặc người bệnh không dung nạp với đồng vận GLP-1 và/hoặc ức chế SGLT-2, có thể cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc viên khác như: thuốc ức chế DPP-4 (nếu chưa sử dụng đồng vận GLP-1), thiazodinedion liều thấp nhất dung nạp được, hoặc sulfonylurea thế hệ mới nhất có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn.
5. Thuốc đồng vận GLP-1 hay ức chế SGLT-2?
Cả 2 nhóm thuốc đều được chứng minh lợi ích bảo vệ tim mạch và giảm các biến cố tim mạch, vì vậy được khuyến cáo sử dụng ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc có nguy cơ cao với bệnh tim mạch xơ vữa. Tuy nhiên, lựa chọn thuốc nào lại tùy thuộc thêm đặc điểm cụ thể của người bệnh.
Nếu người bệnh có thêm bệnh thận do đái tháo đường, thuốc ức chế SGLT-2 được khuyến cáo giúp giảm nguy cơ các biến cố tim mạch chính và/hoặc giảm tỷ lệ suy tim nhập viện.
Ở các người bệnh ĐTĐ typ 2 có suy tim giảm phân suất tống máu, nhóm ức chế SGLT-2 được khuyến khích sử dụng để giảm nguy cơ suy tim nặng lên và tử vong do tim mạch.
Khuyến cáo cũng cho phép kết hợp một trong các chất ức chế SGLT-2 với đồng vận GLP-1 nhưng liệu có thêm lợi ích cho tim mạch thì chưa được biết rõ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- UKPDS Group. Lancet 1998;352:837.
- ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560.
- ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545.
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1).
BS Bùi Phương Thảo
Khoa Nội tiết – ĐTĐ, BVBM
