Kết hợp insulin nền và GLP1-RAs trong điều trị bệnh đái tháo đường typ 2

Điều trị ĐTĐ typ 2 hướng tới mục tiêu chính là kiểm soát đường huyết tốt từ đó làm giảm biến chứng, giảm tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Với diễn tiến tự nhiên của  bệnh ĐTĐ typ 2 và sự suy giảm chức năng tế bào beta, việc sử dụnginsulin thường được áp dụng.  Tuy nhiên, liệu pháp insulin phải đối mặt vớicác vấn đề như nguy cơ hạ đường huyết,tăng cân và sự phức tạp khiđiều trị bằng đường tiêm

Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), khi phối hợp tối đa các loại thuốc viên màkhông kiểm soát được đường huyết nên bổ sung trị liệu đường tiêm bằng chất đồng vận GLP-1 (GLP-1RAs) hoặc insulin nền . Sau khi chỉnh liều tối đa GLP-1RAs hoặc liều insulin nền  >0,5 đơn vị / kg / ngày và HbA1ctrên mức mục tiêu,liệu pháp tiêm tăng cường được xem xét bằng cách phối hợp insulin nền + GLP-1RAs hoặc insulin nền + 1 đến 3 (bolus) mũiinsulin nhanh analogue(1). Sự kết hợp điều trị insulin nềnvới GLP-1RAs( Liraglutide, Semaglutide, Lixisenatide…) còn được xem xét trong nhiều tình huống khác nhau trên bệnh nhân ĐTĐtyp 2 thể hiện sự tác động hiệp đồngvàbổ sung, dẫn đến tác dụng giảm đường huyết mạnh mẽ, giảm cân nặng và hạn chế nguy cơ hạ đường huyết so vớivới các chế độ insulin tăng cường khác, bên cạnh tác dụng giảm nguy cơ các bệnh tim mạch và thận của GLP-1RAs.

Bằng chứng từ các phân tích gộp của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, các phác đồ dựa trên insulin nền  kết hợp với GLP-1RAs, dưới dạng các chế phẩm riêng biệt của từng thành phần hoặc dạngkết hợp cótỷ lệ cố định, chothấy có cải thiện đáng kể việc kiểm soát đường huyết dựa trên tỉ lệ giảm HbA1c và số bệnh nhân đạt mục tiêu (HbA1c <7%) cũng như làmgiảm cân và  giảm hạ đường huyết so với các liệu pháp tiêm khác.

Nghiên cứu LIRA-ADD2BASAL

Mục tiêu: Để khẳng định tính ưu việt, so với giả dược, của việc bổ sung liraglutide vào insulin nền ± metformin đã điều trị từ trước ở người lớn đái tháo đường typ 2 kiểm soát kém (HbA1c) 7,0–10,0%

Phương pháp: Nghiên cứu nhóm song song, mù đôi, kéo dài 26 tuần trên 451BN ĐTĐ typ 2 được chia ngẫu nhiên từ 1: 1 , nhóm dùng 1 lần / ngày liraglutide 1,8 mg (liều tăng từ 0,6 và 1,2 mg / ngày, tương ứng, trong 1 tuần mỗi lần; n = 226) hoặc giả dược (n = 225) được thêm vào insulin nền từ trước (≥20 U / ngày) ± metformin (≥1500 mg / ngày). Tiêu chí chính là sự thay đổi HbA1c

Kết quả: Sau 26 tuần, HbA1c giảm nhiều hơn với điều trị liraglutide -1,3% so với giả dược -0,1% p <0,0001. BN dùng liraglutide đạt mục tiêu HbA1c: <7,0% nhiều hơn  (59% so với 14%; p <0,0001) và ≤6,5% (43% so với 4%; p <0,0001), sử dụng insulin ít hơn (35,8 IU so với 40,1 IU). Glucose huyết tương lúc đói (-1,3 mmol /l),  glucose 7 thời điểm ? (-1,6 mmol / l), trọng lượng cơ thể (-3,1 kg) và tâm thu huyết áp (-5,0 mmHg) giảm nhiều hơn so với ban đầu (ước tính sự khác biệt điều trị so với giả dược; p <0,0001).  Các tác dụng ngoại ý thoáng qua đường tiêu hóa (buồn nôn: 22,2% so với 3,1%) và hạ đường huyết nhẹ (18,2% so với 12,4%) thường xuyên hơn với liraglutide so với giả dược.  Không xảy ra hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc viêm tụy.

Bảng 1. Kết quả nghiên cứu LIRA-ADD2BASAL

Kết luận: Thêm Liraglutide vào insulin nền± metformin cải thiện đáng kể việc kiểm soát đường huyết, trọng lượng cơ thể và huyết áp tâm thu so với giả dược. Các triệu chứng tiêu hóa điển hình và hạ đường huyết nhẹ hơn khi dùng liraglutide.

Nghiên cứu BEGIN VICTOZA ADD ON

Mục tiêu: so sánh hai chiến lược điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dùng insulin nền cần tăng cường ngày một lần  liraglutide (Lira) hoặc insulin aspart (IAsp) với bữa ăn nhiều nhất.

Phương pháp: hoàn thành trong 104 tuần (thử nghiệm chính 52 tuần BEGIN ONCE LONG+ 52 tuần kéo dài) trên insulin degludec (IDeg) + metformin với HbA1c ≥ 7,0%  được phân ngẫu nhiên thành IDeg + Lira (n = 88, HbA1c trung bình: 7,7% ) hoặc IDeg + IAsp (n = 89, HbA1c trung bình: 7,7%) trong 26 tuần, tiếp tục metformin. Các đối tượng hoàn thành 104 tuần với HbA1c <7,0% tiếp tục IDeg + metformin trong nhánh thứ ba, không ngẫu nhiên (n = 236).

Kết quả: IDeg + Lira làm giảm HbA1c (−0,74%) nhiều hơn đáng kể so với IDeg + IAsp (−0,39%); sự khác biệt điều trị ước tính (IDeg + Lira − IDeg + IAsp) −0,32%(95% CI −0,53; −0,12); p = 0,0024.

Nhiều BN IDeg + Lira (49,4%) đạt được HbA1c <7,0% hơn IDeg + IAsp (7,2%) mà không có hạ đường huyết (được xác nhận glucose huyết tương <3,1 mmol / l hoặc hạ đường huyết nặng) và không tăng cân; tỷ lệ chênh lệch ước tính (IDeg + Lira / IDeg + IAsp) 13,79 (95% CI 5,24; 36,28); p <0,0001.

BN IDeg + Lira có hạ đường huyết và hạ đường huyết về đêm ít hơn, và giảm cân nhiều hơn đáng kể (−2,8 kg) so với IDeg + IAsp (+0,9 kg); sự khác biệt điều trị ước tính (IDeg + Lira − IDeg + IAsp) −3,75 kg (95% CI −4,70; −2,79); p <0,0001. Ngoài  tác dụng phụ trên đường tiêu hóa với IDeg + Lira, không sự khác biệt về an toàn xảy ra. Độ bền của IDeg ở nhóm không ngẫu nhiên khi HbA1c trung bình vẫn <7,0% (trung bình 6,5%) khi kết thúc thử nghiệm.

Bảng 2: Kết quả nghiên cứu BEGIN VICTOZA ADD ON

Kết luận: IDeg + Lira cải thiện kiểm soát đường huyết lâu dài, giảm cân và ít hạ đường huyết hơn so với việc thêm một liều duy nhất hàng ngày của IAsp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được kiểm soát không đầy đủ với IDeg + metformin.

Nghiên cứu BEYOND

Mục tiêu: thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 kiểm soát đường huyết kém để đánh giá tác động của việc thay thế chế độ tiêm insulin nền-bolus đầy đủ (BBI)bằng điều trị  insulin nền- kết hợp với GLP-1RA hoặc sự kết hợp của insulin nền với SGLT2i. (canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin).

Phương pháp nghiên cứu: Những người tham gia được chọn ngẫu nhiên (1: 1: 1) :  1) tăng cường chế độ BBI (n =101), 2) tỷ lệ cố định của insulin nền và  GLP-1RA (nhóm kết hợp cố định; n = 102), và 3) kết hợp insulin nền với SGLT2i (nhóm kết hợp gliflo; n =102). Tiêu chí chính là thay đổi HbA1c sau 6 tháng so với ban .Bảng 3. Kết quả nghiên cứu BEYOND

Kết quả: Sau 6 tháng, bệnh nhân có mức HbA1c giảm tương tự (0,6 ± 0,8, 0,6 ± 0,8, và 0,7 ± 0,9%, trung bình ± SD, tương ứng; P không kém  hơn < 0,001 so với BBI), và tỷ lệ bệnh nhân có HbA1c <7,5% cũng tương tự (Lần lượt là 34%, 28% và 27%; P= 0,489). Tổng liều insulin tăng ở nhóm BBI (62 đơn vị / ngày) và giảm cả ở nhóm kết hợp cố định và kết hợp gliflo (27 đơn vị / ngày và 21 đơn vị / ngày, tương ứng; P <0,01).

Tỷ lệ bệnh nhân hạ đường huyết lần lượt là 17,8%, 7,8% và 5,9% (P = 0,015).

Kết luận: thử nghiệm BEYOND cung cấp bằng chứng cho thấy tính  khả thi và an toàn khi chuyển từ chế độ BBI sang tiêm kết hợp cố định của insulin nền với GLP-1RA một lần mỗi ngày hoặc thêm gliflozin một lần mỗi ngày vào insulin nền , với khả năng kiểm soát glucose tương tự, liều insulin ít hơn, tiêm ít hơn hàng ngày, và ít hạ đường huyết hơn

Chỉ định kết hợp điều trị giữa GLP1 và insulin nền

  1. BN thất bại với điều trị phối hợp thuốc viên uống hạ đường huyết .
  2. BN ĐTĐ typ 2 dùng GLP1 thất bại
  3. BN ĐTĐ typ2 dùng insulin nền thất bại
  4. Thay thế hoặc trì hoãn cho liệu pháp insulin tích cực : Insulin nhiều mũi Basal -bolus đầy đủ hoặc liệu pháp insulin nền + 1 mũi insulin rapid analogue…

 

Tài liệu tham khảo:

1.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1)

  1. 2. BEYOND Basal-Bolus Insulin Regimens Diabetes Care 2021;44:1–8 |
  2. 3. BEGIN: VICTOZA ADD-ON).Diabetes, Obesity and Metabolism 16: 636–644, 2014.
  3. 4. LIRA-ADD2BASAL.Diabetes, Obesity and Metabolism 17: 1056–1064, 2015

BS Hà Lương Yên

Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *