Cập nhật các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng trong điều trị béo phì

1. Các phương pháp điều trị béo phì:

Theo Hội nội tiết Mỹ, các phương pháp điều trị béo phì gồm

• Thay đổi lối sống (tự thực hiện hoặc có hướng dẫn bởi huấn luyện viên),
• Dùng thuốc
• Thủ thuật nội soi
• Phẫu thuật dạ dày

Thay đổi lối sống, dù rất tích cực cũng chỉ làm giảm được trung bình 5% cân nặng, và dễ tăng cân trở lại khi ngừng hoặc giảm tập nên đại đa số các bệnh nhân sẽ cần được điều trị bằng thuốc để đạt được hiệu quả tốt hơn. Chế độ ăn giảm calo (cung cấp lượng calo thấp hơn nhu cầu của cơ thể) cùng với tăng cường độ và thời gian vận động, tăng tiêu thụ năng lượng là phương pháp điều trị nền tảng, bắt buộc cho tất cả những người thừa cân. Một phân tích gộp 46 nghiên cứu cho thấy thực hiện chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt có thể làm giảm khoảng 6% cân nặng trong vòng 12 tháng, còn kết quả từ Chương trình kiểm soát cân nặng quốc gia Mỹ trên hơn 4000 người thấy tập thể dục đều đặn có thể làm giảm đến 13,6 kg trong vòng 1 năm. Tuy nhiên sau 1 năm thì thường hiệu quả giảm dần và cân nặng có xu hướng tăng cân trở lại do rất khó duy trì được thay đổi lối sống trong thời gian dài. Vì vậy hầu hết những bệnh nhân béo phì đều cần được can thiệp bằng thuốc hoặc phẫu thuật. Trong bài này, tôi tập trung tìm hiểu các dữ liệu cập nhật về hiệu quả của các thuốc điều trị béo phì

2. Hiệu quả và tính an toàn của các thuốc điều trị béo phì

2.1. Hiệu quả giảm cân trên quần thể bệnh nhân béo phì nói chung:

Bảng 1: Các thuốc điều trị béo phì được FDA chấp thuận

Thuốc	Tên	Liều dùng	Cơ chế tác dụng	Tác dụng phụ	Chống chỉ định	Hiệu quả giảm cân
Orlistat	Xenical, Alli	60 hoặc 120mg x 3 lần/ngày	ức chế lipase tụy và đường tiêu hóa; giảm hấp thu lipid	ỉa phân mỡ, ỉa không tự chủ, ỉa phân nước, thiếu vitamin A, D, E, K	Phụ nữ có thai, sỏi mật, giảm hấp thu	2,9 – 3,4%
Phentermine/topiramate	Qsymia	3,75/23mg x 1 lần/ngày trong 14 ngày rồi tăng dần liều	Đồng vận NE/GABA, đối kháng glutamate; giảm thèm ăn	Tê bì, khô mồm, táo bón, mất ngủ, lo âu, trầm cảm	Có thai, tăng HA không kiểm soát được, CKD, glaucoma, cường giáp	6,6 – 8,6%
Naltrexon/bupropion	Contrave, Mysimba	8/90 mg trong 7 ngày rồi tăng lên 2 v/ngày	Đối kháng thụ thể opioid/đồng vận dopamine và ức chế bắt giữ NE; tăng cảm giác no, giảm thèm ăn	Buồn nôn, nôn, đau đầu, táo bón, chóng mặt, khô miệng	Có thai, tăng HA không kiểm soát được, chóng mặt, bỏ rượu đột ngột, điều trị thuốc động kinh	4,8 – 6,0%
Liraglutide	Saxenda	Tiêm dưới da 0,6mg rồi tăng dần lên 3mg/ngày	Đồng vận GLP-1 RA, chậm trống dạ dày, tăng cảm giác no	Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, táo bón	Có thai, tiền sử bị ung thư giáp thể tủy	7%

Semaglutide 2,4mg (thuộc nhóm đồng vận GLP-1 RA), mới được FDA chấp thuận vào tháng 6/2021 có thể là thuốc giảm cân hiệu quả nhất. Trong nghiên cứu STEP-1, điều trị Semaglutide tiêm dưới da 1 tuần/lần trong 24 tuần làm giảm được 12,5% cân nặng, trong đó 1/2 số này giảm được trên 15% và 1/3 giảm được trên 20% cân nặng.

Ước tính gần một nửa (46%) người Mỹ trưởng thành có chỉ định điều trị béo phì (BMI ≥ 30 hoặc ≥ 27kg/m2 kèm theo có bệnh chuyển hóa như đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp…), nhưng chỉ có khoảng 2% là được điều trị bằng thuốc hợp lý. Phentermin là thuốc lâu đời nhất và được dùng nhiều nhất ở Mỹ, trước đây nó chiếm đến 70% số đơn. Trong đó điều trị phối hợp 2 thuốc có hiệu quả tốt hơn điều trị 1 thuốc riêng lẻ.

Câu hỏi đặt ra là thuốc nào được coi là có hiệu quả giảm cân tốt nhất ? Một phân tích so sánh kết quả điều trị giảm cân so với placebo của các thuốc cho hiệu quả như trong biểu đồ, trong số những thuốc dùng đơn lẻ thì Liraglutide đạt hiệu quả cao nhất, giảm được 5,4% cân nặng.

Biểu đồ 1: Hiệu quả giảm cân của các thuốc điều trị béo phì, dùng riêng lẻ hoặc phối hợp

Gần đây, các thầy thuốc rất quan tâm đến dữ liệu về hiệu quả trong đời thực (real world practice). Tác giả Nadi N. Ahmad đã tiến hành 1 phân tích gộp, bao gồm 12 nghiên cứu về orlistat, 10 về phentermine, 5 về phentermine/topiramate và 5 về liraglutide. Kết quả thấy hiệu quả giảm cân có ý nghĩa, tức giảm 5% cân nặng dao động từ 22,2% số bệnh nhân trong nghiên cứu điều trị orlistat 12 tuần lên tới 50% trong nghiên cứu điều trị phentermine 12 tuần, và trên 50% trong 2 nghiên cứu với liraglutide.

2.2. Hiệu quả giảm cân trên một số nhóm bệnh nhân béo phì đặc biệt

Ngoài giảm cân, điều quan trọng là các thuôc có làm giảm được đường huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác không. Khi so sánh các thông số này khi điều trị các thuốc giảm cân trong 3-6 tháng thì thấy có sự khác biệt lớn, trong đó duy nhất Liraglutide làm giảm được tất cả huyết áp (tâm thu và tâm trương), nhịp tim, lipid máu, đường huyết đói và HbA1C

Bảng 2: Các tác dụng ngoài giảm cân của các thuốc điều trị béo phì

Một nghiên cứu lớn và kéo dài là SCALE (Satiety and Clinical Adiposity –Liraglutide Evidence) trên tổng số 6.600 người được điều trị Liraglutide 3,0 mg so với placebo. Kết quả ở các nhánh nghiên cứu như sau

• SCALE béo phì và tiền đái tháo đường: Giảm được 8,0% cân nặng sau 1 năm và giảm được 80% nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường trong 3 năm. Tác dụng phụ chủ yếu là ỉa chảy và buồn nôn nhẹ đến trung bình. Biến cố ngoại ý nặng xảy ra ở 6,2% nhóm điều trị Liraglutide và 5,0% ở nhóm placebo.
• SCALE đái tháo đường: giảm được 6,0% cân nặng sau 56 tuần và giảm được 1,3% HBA1C
• SCALE duy trì (ngăn ngừa tăng cân trở lại): 81% số người duy trì được mức giảm ≥ 5% cân nặng sau 1 năm
• SCALE ngừng thở lúc ngủ: giảm được 5,7% cân nặng và giảm số cơn ngừng thở lúc ngủ nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với placebo

Cũng trên quần thể bệnh nhân đái tháo đường: Trong phân tích gộp của Nadia N. Ahmad, có 5 nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân béo phì có đái tháo đường, thấy hiệu quả giảm cân là tương đương với quần thể chung

Hiệu quả trên các bệnh nhân béo phì đã được phẫu thuật dạ dày: Ở nhóm bệnh nhân có tăng cân trở lại sau phẫu thuật hoặc phẫu thuật thất bại, điều trị bằng phentermine, phentermine/topiramate và liraglutide đều có hiệu quả giảm cân tốt, kể cả ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường hoặc người trẻ tuổi. Trong đó, một số nghiên cứu thấy tỷ lệ cân nặng

giảm tương đương giữa các bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật. Tuy nhiên có 1 nghiên cứu tại Canada thấy điều trị liraglutide cho những bệnh nhân được phẫu thuật nối tắt dạ dày làm giảm được cân nặng nhiều hơn so với những bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày kiểu hình ống.

2.3. Tác dụng phụ và tuân thủ điều trị

Các tác dụng phụ của thuốc điều trị béo phì được liệt kê trong bảng 1. Khi so sánh trực tiếp, Nadia N. Ahmad thấy ở thời điểm 12 tháng từ khi bắt đầu điều trị, tỷ lệ bệnh nhân còn duy trì liraglutide cao hơn orlistat (p = 0,011) và cho đến lúc kết thúc nghiên cứu vẫn vậy (55% so với 19,5%, p < 0,0001). Còn so với điều trị phentermine/topiramate và naltrexone/bupropion thì tỷ lệ bỏ điều tri liraglutide đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê. Có rất ít số liệu ở nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, chỉ thấy ở 1 nghiên cứu tỷ lệ ngừng điều trị liraglutide sau 1 năm là 24%, nguyên nhân chính là hiệu quả kém, chi phí cao hoặc do tác dụng phụ.

Tóm lại, hiện có rất ít các thuốc được FDA và EMA chấp thuận để điều trị béo phì kết hợp với thay đổi lối sống tích cực. Các dữ liệu nghiên cứu và trong đời thực cho thấy Liraglutide là thuốc có hiệu quả giảm cân tốt và ít tác dụng phụ, tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với các thuốc điều trị béo phì khác.

 

Tài liệu tham khảo

1. George Bray, et al. Lifestyle and Pharmacological Approaches to Weight Loss: Efficacy and Safety. J Clin Endocrinol Metab.2008 Nov; 93(11 Suppl 1): S81–S88.
2. Salari et al. The best drug supplement for obesity treatment: a systematic review and network meta-analysis.. Diabetol Metab Syndr (2021) 13:110. https://doi.org/10.1186/s13098-021-00733-5
3. Nadia N. Ahmad, et al. Clinical outcomes associated with anti-obesity medications in real-world practice: A systematic literature review. Obesity Reviews. 2021;22:e13326.
4. Young Jin Tak, Sang Yeoup Lee. Long-Term Efficacy and Safety of Anti-Obesity Treatment: Where Do We Stand? Curr Obes Rep (2021) 10:14–30.
5. Xavier Pi-Sunyer, Arne Astrup, Ken Fujioka. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015; 373:11-22

Ts.Bs Nguyễn Quang Bảy

Trưởng Khoa Nội tiết – Đái tháo đường

Bệnh viện Bạch Mai