Bệnh tim mạch do xơ vữa ở người đái tháo đường typ 2 và hệ lụy

1. Sinh lý bệnh tim mạch do xơ vữa trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là bệnh mạch máu tiến triển. Các vệt mỡ ở thành động mạch phát triển dần dần thành mảng xơ vữa đặc trưng. Nguyên nhân chủ yếu gây nên XVĐM ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ typ 2 là do: Tình trạng tăng đường huyết, kháng insulin và / hoặc tăng insulin máu, rối loạn lipid máu, các yếu tố gây viêm, phản ứng oxy hóa, rối loạn chức năng nội mô, tình trạng tăng đông và vôi hóa mạch máu… XVĐM bắt đầu từ những Vệt mỡ à Mảng xơ vữa sớm à Mảng xơ vữa dễ tổn thương à Huyết khối do mảng xơ vữa bị vỡ.

• Vệt mỡ: Là sự tích tụ khởi đầu của mảng xơ vữa và các tế bào viêm, chẳng hạn như đại thực bào, bọt bào ở khoang dưới nội mạc của thành động mạch.
• Mảng xơ vữa sớm: Sự tích tụ này tăng dần và tạo nên lõi hoại tử giàu lipid, được gọi là mảng xơ vữa sớm. Một lớp tế bào sợi hình thành ở mặt tiếp xúc lòng mạch của mảng xơ vữa, gọi là vỏ xơ.
• Mảng xơ vữa dễ bị tổn thương: Khi lõi hoại tử lớn lên và lớp vỏ xơ dần trở thành một lớp mảng, mảng xơ vữa trở nên dễ vỡ. Mảng xơ vữa dễ tổn thương thường tăng số lượng các tế bào viêm.
• Huyết khối: Nếu các thành phần của mảng xơ vữa bị bộc lộ vào trong lòng mạch, huyết khối (cục máu đông) có thể hình thành.

Hậu quả của việc hình thành huyết khối gây nên nhiều bệnh nguy hiểm như: Nhồi máu cơ tim, nhồi máu não (đột quỵ), tắc động mạch thận và bệnh động mạch ngoại vi….

     2.  Hệ lụy của bệnh XVĐM ở người ĐTĐ typ 2

Bệnh tim mạch do xơ vữa là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật ở BN ĐTĐ, đặc biệt ở những BN ĐTĐ typ 2. Khoảng 2/3 số ca tử vong ở BN ĐTĐ là do bệnh tim mạch. Trong số đó có khoảng 40% là do nhồi máu cơ tim, 15% do các dạng bệnh tim khác, chủ yếu là do suy tim sung huyết và khoảng 10% là do đột quỵ. Trong một phân tích từ 57 bài báo được xuất bản trong vòng 10 năm (từ 2007 đến 2017) thấy rằng: Tỷ lệ BN mắc các bệnh tim mạch chung là 32,2% tổng số BN mắc ĐTĐ typ 2. Trong đó 29,1 % BN bị XVĐM; 21,2% BN mắc bệnh mạch vành; 14,9% BN mắc suy tim; 14,6% đau thắt ngực; 10,0% nhồi máu cơ tim và 7,6% BN bị đột quỵ. Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở BN ĐTĐ typ 2 (chiếm 50,3% tổng số ca tử vong).

Tuy nhiên, XVĐM thường không có biểu hiện gì cho đến khi mạch máu bị hẹp nặng gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn dòng chảy gây ra những biến chứng cấp tính như nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não. Bệnh có biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí động mạch bị tổn thương.

• Xơ vữa động mạch vành: Động mạch vành cấp máu cho tim. Khi động mạch vành bị hẹp tắc gây nên nhồi máu cơ tim. Triệu chứng phổ biến là đau thắt ngực. BN đột ngột cảm thấy nặng ngực vùng sau xương ức, cảm giác như có vật gì đè lên. Cơn đau có thể lan dọc theo cánh tay lên vai, cổ và hàm dưới. Khi đau BN có thể xuất hiện các triệu chứng kèm theo như vã mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, khó thở…Khi dùng các thuốc giảm đau thông thường không giúp làm nhẹ triệu chứng.
• Xơ vữa động mạch cảnh: Động mạch cảnh cấp máu cho não. Khi động mạch cảnh bị hẹp hoặc tắc gây nên tai biến mạch máu não (đột quỵ). Biểu hiện: Liệt hoặc yếu nửa người; liệt mặt, hôn mê, đau đầu, lẫn lộn, rối loạn thăng bằng, rối loạn nhận thức….
• Xơ vữa động mạch ngoại biên: Các động mạch này cấp máu chính cho các chi và vùng chậu. Khi các động mạch này bị tắc nghẽn gây nên bệnh động mạch chi dưới. Biểu hiện có thể gây cơn đau cách hồi, đó là một cảm giác đau, tức nặng, chuột rút, khó chịu hoặc mệt mỏi ở chân xảy ra khi đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh động mạch ở đùi khoeo có thể gây đau cách hồi ở bắp chân. Bệnh động mạch chủ chậu có thể gây đau cách hồi ở đùi, mông hoặc cẳng chân, đau hông và ở nam giới có rối loạn cương dương (hội chứng Leriche). Khi thiếu máu nặng có thể gây loét, nhiễm trùng nghiêm trọng.
• Xơ vữa động mạch thận: Động mạch thận cấp máu cho hai thận. Hẹp động mạch thận mạn tính có thể gây ra bệnh thận mạn tính, biểu hiện có thể là tăng huyết áp, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, phù, thiểu niệu.

    3.   Các biện pháp hạn chế sự tiến triển bệnh tim mạch do xơ vữa ở BN ĐTĐ typ 2

ĐTĐ làm tăng nguy cơ các biến chứmg tim mạch và khi có biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ sẽ làm khó khăn hơn trong việc điều trị cũng như tăng gánh nặng chi phí y tế. Đồng thời, bệnh tim mạch do xơ vữa là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở BN ĐTĐ. Do đó, việc ngăn ngừa sự tiến triển VXĐM ở BN ĐTĐ là hết sức quan trọng.

3.1. Các biện pháp chung: 

• Thay đổi lối sống và chế độ ăn.
• Không hút thuốc lá.
• Hoạt động thể lực: Tăng hoạt động thể lực giúp làm cải thiện đường huyết, kiểm soát cân nặng và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Tập thể dục mỗi tuần giảm được 40% nguy cơ tử vong, thậm chí thỉnh thoảng hoạt động thể chất (ít hơn một lần một tuần) cũng làm giảm 28% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân so với hoàn toàn ít vận động

3.2. Các biện pháp quan trọng để ngăn ngừa VXĐM ở BN ĐTĐ typ 2

• Kiểm soát đường huyết: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2021 đồng thuận đưa ra mục tiêu kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ gồm: đường huyết lúc đói 4,4 – 7,2 mmol/L, đường huyết sau ăn < 10 mmol/L và HbA1C < 7%. Tuy nhiên, mục tiêu này có thể thay đổi tùy cá thể người bệnh. Các BN có bệnh lý XVĐM gây ra biến cố tim mạch là một trong những yếu tố cần đánh giá để nới lỏng mục tiêu kiểm soát đường huyết.
• Kiểm soát lipid máu: Khi giảm được 39 mg/dl (1 mmol/l) LDL_Cholesterol sẽ làm giảm 21% các biến cố mạch máu lớn, việc giảm biến cố này không liên quan đến tiền sử bệnh mạch máu trước đó, giới tính, tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương, có hay không hút thuốc.

Quyết định 5481/QĐ-BYT của Bộ y tế Việt Nam ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2” ngày 30/12/2020 hướng dẫn: Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước. Ưu tiên sử dụng statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị. Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

• Kiểm soát huyết áp (HA): Mục tiêu HA <140/90 mmHg phùhợp với đa số BN ĐTĐ.. BN còn trẻ, có thể giảm HA đến <130/90-80 mmHgnếu BN dung nạp được. Mục tiêu HA ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể<130/80-85 mmHg.
• Sử dụng các thuốc có tác dụng bảo vệ tim mạch, thận và chống VXĐM: Khuyến cáo của ADA 2022 công nhận 2 nhóm thuốc vận GLP1 (GLP-1RAs) và ức chế SGLT2 (SGLT2i) có lợi ích bảo vệ tim mạch độc lập với hiệu quả kiểm soát đường huyết. Đối với các BN đã có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc có nguy cơ cao bệnh tim mạch xơ vữa (BN >55 tuổi, có xơ vữa mạch vành, mạch cảnh, mạch chi dưới, hoặc phì đại thất trái),  nhóm thuốc ức chế SGLT-2 hoặc đồng vận GLP-1 được khuyến cáo như một yếu tố giúp giảm biến cố tim mạch độc lập với giảm HbA1C, độc lập với việc sử dụng Metformin tùy trên người bệnh cụ thể.

Tài liệu tham khảo

1. Thomas R. Einarson, Annabel Acs at el. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the word in 2007 – 2017. Cardiovasc Diabetol, 2018, 17:83.
2. Cecilia C. Low Wang, Connie N. Hess et al. Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart failure in type 2 Diabetes – Mechanisms, Management, and Clinical considerations. 2016 Jun 14; 133 (24): 2459 – 2502.
3. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S111-S124.
4. Quyết định 5481/QĐ-BYT của Bộ y tế Việt Nam ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2” ngày 30/12/2020.

Bài viết nằm trong chương trình hợp tác nhằm cập nhật kiến thức y khoa cho cộng đồng giữa Bệnh viện Bạch Mai và Novo Nordisk.

BSCK II. Nguyễn Thị Thu

                                                            Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai